Há muito ouço palestras em congressos e aulas independentes em que os conferencistas e professores indicam o uso da toxina botulínica para tratamento das cefaleias em pacientes odontológicos. E vejo essas indicações com alguma preocupação.
Primeiramente, precisamos considerar que um paciente com dor de cabeça pode não ser um paciente odontológico. Na verdade, é bem provável que não seja mesmo, afinal, a International Headache Society (IHS) classifica as cefaleias como primárias e secundárias. As primárias não têm qualquer relação com a Odontologia, pois constituem distúrbios de base; no que se refere às secundárias, somente uma pequena parcela delas pode ter alguma relação com a nossa profissão. O problema disso é que, como as cefaleias de origem odontológica geralmente constituem uma pequena fração dos tipos classificados, não temos formação para ingressar nessa área.
Imagine, por exemplo, um paciente entrando no consultório odontológico com diagnóstico de DTM muscular e que esse mesmo paciente se queixa de dor de cabeça. Imediatamente, estabelecemos uma associação entre as duas situações; porém, a questão é: será que a cefaleia desse paciente tem alguma relação com a sua DTM? Qual a nossa certeza sobre essa relação? Por que o paciente não pode ter duas doenças concomitantes, em que uma nada tenha a ver com a outra? E se nós tratarmos essa cefaleia como sendo secundária a uma DTM muscular e, na verdade, a sua causa for um tumor cerebral?…
Parece-me evidente que um paciente com cefaleia deveria ser primeiramente encaminhado a um médico especialista para, depois (e caso essa dor de cabeça tenha, de fato, relação com a nossa profissão), ser tratado por nós, cirurgiões-dentistas, de maneira ética e segura – para ambos os lados, frise-se.
Outro problema a respeito do qual venho alertando há muito tempo é que existe uma enorme confusão diagnóstica entre as cefaleias. Um ótimo exemplo disso é o caso das cefaleias tensionais (CT). Já assisti a muita gente indicando o tratamento de CT com toxina botulínica, uma vez que essa seria uma cefaleia secundária à DTM. Contudo, nada mais falso, pois cefaleia tensional é cefaleia primária; portanto, trata-se de um distúrbio de base, sem relação com a DTM.
Note que se confunde muito CT com cefaleia secundária à DTM, gerando-se uma desinformação enorme e perigosa! O que facilita essa confusão é que muitas cefaleias podem não ter seus critérios totalmente preenchidos – o que as torna ainda mais difícil de diagnosticar. Por exemplo: podemos ter pacientes com crises de enxaqueca (que nada têm a ver com CT) em um período e, de repente, a crise assumir outra característica. É o que se descreve na Teoria do “Continuum” (Walters, 1973), a qual “[…] aceita o pólo da enxaqueca e o pólo da CT como pontas de uma mesma reta” (www.cefaleias.com.br). Veja, então, que o diagnóstico das cefaleias demanda uma formação específica associada a muita experiência clínica. É preciso ter real consciência desse fato.
Sendo, então, a CT um distúrbio de base, classificada como cefaleia primária (e não secundária), poderia, ainda assim, a toxina botulínica tratar esse tipo de cefaleia? É claro que não. Apesar de alguns artigos trazerem essa informação equivocada, é importante ressaltar que a causa da CT e o mecanismo de ação da Toxina Botulínica não são convergentes!
Sem sombra de dúvidas, a toxina botulínica é muito útil para se tratar a dor ligada aos músculos da mastigação e até as dores nas ATM, pois a droga é um eficiente bloqueador de substâncias nociceptivas envolvidas nessas dores (Botulinum Toxin type A reduces inflammatory Hipernociception induced by arthritis in the temporomandibular joint of rats – Lora VR, et al. Toxicon 2017 ). O mesmo podemos dizer sobre migrânea crônica, um outro tipo de cefaleia que responde muito bem à toxina botulínica, uma vez, que nesse caso, estão presentes petídeos como Glutamato e Peptídeo da Calcitonina (CGRP).
Dessa breve reflexão, podemos concluir que pacientes com cefaleias deveriam ser previamente diagnosticados por um especialista médico. Caso exista relação entre a cefaleia do paciente e a DTM, a toxina botulínica pode e deve ser usada, sobretudo em crises álgicas e pacientes não responsivos a tratamentos conservadores. Já em caso de diagnóstico confirmado de cefaleia tensional, o tratamento deve ser exclusivamente médico, e não deverá envolver a aplicação de toxina botulínica – aos menos dentro do consenso acadêmico atual.
